Die endoskopisch retrograde Cholangio- und Pankreatikographie (ERCP) ist eine endoskopische Untersuchung, bei der über einen Zugang durch den Mund Gallenwege und Pankreasgänge dargestellt werden. Das heißt, es sind keine Gewebeschnitte notwendig, da das Endoskop über vorhandene Zugangswege direkt bis zu den Gallenwegen vorgeschoben werden kann.
Die ERCP spielt bei Erkrankungen, die die ableitenden Gallen- und Bauchspeicheldrüsengänge betreffen, eine zentrale Rolle. Die rein diagnostische ERCP-Untersuchung ist bis auf seltene Fragestellungen nicht mehr üblich. Lediglich der Nachweis einer Primär Sklerosierenden Cholangitis, die anders nicht zu diagnostizieren ist, rechtfertigt gelegentlich noch den diagnostischen Einsatz.
Für den therapeutischen Einsatz ist in der Regel eine Papillotomie, die Eröffnung des Schließmuskels an der gemeinsamen Mündung von Bauchspeicheldrüsen- und Gallengang in den Zwölffingerdarm (Papille, Papila vateri, Papilla duodeni major), erforderlich.
Das typische Leitsymptom, das häufig eine ERCP nach sich zieht, ist eine Gelbfärbung von Skleren und Haut (Gelbsucht, Ikterus) als Zeichen einer Galleabflussstörung. Weiterhin färbt sich der Urin dunkler, der Stuhl heller und ein vermehrter Juckreiz macht sich bemerkbar.
In der Regel wird sonographisch (mittels Ultraschall) der Aufstau der Gallenwege gesichert und durch Laboruntersuchungen ein Lebergewebeschaden sowie ein vermehrter Zerfall von roten Blutkörperchen ausgeschlossen. Typische Abflusshindernisse sind Gallensteine oder Tumoren. Ein Aufstau des Bauchspeichels z.B. im Rahmen einer chronischen Pankreatitis kann zu starken Schmerzen führen.
Die ERCP und Papillotomie können nicht durchgeführt werden, wenn die Untersuchung für den betroffenen Patienten gefährlicher ist als die zu behandelnde Krankheit an Galle oder Bauchspeicheldrüse. Dies wäre z.B. bei einem akuten Herzinfarkt oder schweren Störungen der Blutgerinnung der Fall.
Die ERCP wird unter Betäubung durchgeführt. Die eigentliche Untersuchung dauert meist zwischen 30 und 60 Minuten.
Ein Endoskop mit einer Seitblickoptik wird vor die Papille geschoben und die Gänge je nach Fragestellung selektiv mit einem dünnen Draht sondiert. Nach Sicherstellung durch Röntgendurchleuchtung, dass der Draht im gewünschten Gang liegt, wird Kontrastmittel in den Gang gespritzt. In der Regel ist spätestens dann klar, ob ein Stein oder eine Verengung Ursache der Beschwerden sind.
Mit einem Papillotom, einem Kunststoffkatheter mit einem kurzen Schneidedraht, kann dann durch Applikation eines hochfrequenten Stroms über die Hitzewirkung ein kontrollierter Schnitt von wenigen Millimetern, die Papillotomie, erfolgen.
Nach Papillotomie ist ausreichend Platz, um mit Körbchen oder Ballonkathetern zum Herausziehen von Steinen zu arbeiten oder auch Stents aus Kunststoff oder expandierenden Metallgittern einzusetzen, um damit Engen zu überbrücken.
Für die ERCP-Untersuchung muss der Magen leer sein, daher ist der Patient am Tag der Untersuchung nüchtern. Aktuelle Blutwerte, die eine uneingeschränkte Blutgerinnung sowie andere Risiken ausschließen, müssen bestimmt worden sein. Für die Untersuchung werden Medikamente gegeben, die das Bewusstsein stark einschränken (Sedierung). In der Regel nimmt der Patient die Untersuchung nicht wahr.
Nach der ERCP und Papillotomie ist eine stationäre Überwachung sinnvoll, damit bei gelegentlich auftretenden Komplikationen unverzüglich reagiert werden kann. Bei Schmerzen kann z.B. zeitnah ein Schmerzmittel gegeben werden. Der Patient darf zunächst nichts essen, weil Speise im Magen die Tätigkeit der möglicherweise durch die Untersuchung gereizten Bauchspeicheldrüse ankurbelt und das Risiko einer akuten Bauchspeicheldrüsenentzündung erhöht wird. Trinken von Wasser oder ungesüßten Tee sind nicht als problematisch anzusehen.
Bestehen am Folgetag keine Beschwerden und bei den Blutwerten keine Alarmzeichen, so kann ein vorsichtiger Kostaufbau begonnen werden.
Falls eine Entlassung am Tag der Untersuchung erfolgen kann, ist die eingeschränkte Verkehrstüchtigkeit nach der Sedierung zu beachten. Der Patient darf 24 Stunden nicht selbst Auto fahren. Wurden Steine erfolgreich entfernt, ist keine Nachsorge nötig, war ein Tumor die Ursache, müssen ggf. weitere Maßnahmen bezüglich der Grunderkrankung veranlasst werden.
Die wesentliche Nebenwirkung der ERCP ist die akute Bauchspeicheldrüsenentzündung, die nach ca. 5 % der Untersuchungen auftritt. Bei mangelnder Erfahrung des Arztes, bei besonders schwierigen anatomischen Bedingungen oder sehr speziellen Erkrankungen liegt das Risiko höher.
Weiterhin ist das Risiko für Patientinnen generell etwas höher als für Patienten.
ERCP, Papillotomie, Extraktion von Gallensteinen sowie die Einlage von Stents sind in erfahrenen Händen in deutlich mehr als 90 % erfolgreich.
Wenn Steine aus dem Gallengang entfernt wurden, ist für die definitive Heilung meist auch eine Entfernung der Gallenblase (Cholezystektomie) erforderlich, damit keine weiteren Steine aus der Gallenblase in den Gang abwandern, auch wenn diese nach Papillotomie leichter von alleine bis in den Dünndarm passieren können.
Wurde eine durch einen bösartigen Tumor verursachte Enge behandelt, so ist für eine Heilung eine radikale Operation unvermeidbar. Leider ist aufgrund des fortgeschrittenen Tumorstadiums oder des Lebensalters und der Begleiterkrankungen häufig so eine Operation nicht mehr möglich, und die Ableitung der Galle dient als lindernde Maßnahme, um die Lebensqualität zu sichern.
Wird der Abfluss des Bauchspeicheldrüsengangs im Rahmen einer schmerzhaften chronischen Pankreatitis durch ERCP, Papillotome, Steinextrakton oder Stents wieder hergestellt, können ca. 2/3 der Patienten mit einem Ende oder einer weitgehenden Behebung ihrer Schmerzen rechnen.
Was bedeutet ERCP genau?
ERCP steht für endoskopische retrograde Cholangiopankreatikographie. Dabei wird ein Endoskop bis in den Zwölffingerdarm vorgeschoben und über die Papilla Kontrastmittel in die Gallengänge oder den Pankreasgang eingebracht. Mithilfe von Durchleuchtung und Röntgenstrahlung werden Veränderungen wie Steine oder Verengung sichtbar. Die ERCP ist somit eine Kombination aus Endoskopie und radiologisch gestützter Darstellung.
Wann wird eine Papillotomie durchgeführt?
Eine Papillotomie erfolgt häufig im Rahmen einer ERCP, wenn der Gallengang durch Gallensteine verlegt ist. Durch die Spaltung der Papille, auch transduodenale Papillotomie oder EPT genannt, kann die Mündung erweitert werden. So wird die Steinextraktion im Rahmen einer ERCP erleichtert und der Abfluss der Galle verbessert. Auch bei Problemen am Sphincter Oddi kann eine Papillotomie sinnvoll sein.
Wie läuft eine Steinextraktion bei ERCP ab?
Nach Darstellung der Gallenwege wird bei Bedarf eine Papillotomie durchgeführt. Anschließend erfolgt die Extraktion der Steine aus dem Ductus choledochus mithilfe spezieller Instrumente, etwa Körbchen oder Ballonkatheter. In manchen Fällen wird zusätzlich eine Lithotripsie eingesetzt, um größere Steine zu zerkleinern. Der Stein wird dann über das Endoskop extrahiert.
Welche Risiken hat eine ERCP?
Wie jeder endoskopische Eingriff birgt auch die ERCP Risiken. Zu den möglichen Komplikationen zählen Entzündung, insbesondere eine Pankreatitis, Blutungen oder Infektion. Selten kann es zu Oberbauchschmerzen oder Verletzungen der Gallenwege kommen. Daher wird die ERCP nur bei klarer Indikation durchgeführt.
Wann werden Stents eingesetzt?
Stents sind kleine Röhrchen, die in den Gallengang oder den Bauchspeicheldrüsengang eingebracht werden. Sie dienen der Drainage bei Verengung, Tumor oder entzündlicher Schwellung. Ziel ist es, den Abfluss der Galle oder des Pankreas zu sichern und erhöhte Leberwerten zu normalisieren. Eine ERCP mit Papillotomie kann so eine nachhaltige Verbesserung der Beschwerden bewirken.
Bei einer ERCP untersucht der Arzt die Galle und die Bauchspeicheldrüse @ Pepermpron /AdobeStock