Prof. Dr. med. Clément M.L. Werner ist ein hochangesehener Spezialist für Wirbelsäulen- und Beckenchirurgie, der an der etzelclinic - Center for Minimally Invasive Surgery in Pfäffikon in der Schweiz tätig ist. Mit einer beeindruckenden internationalen Ausbildung und umfassender Erfahrung hat er sich insbesondere auf das Iliosakralgelenk (ISG), die Wirbelsäule und das Becken spezialisiert.
Prof. Dr. med. Werner hat sich durch zahlreiche wissenschaftliche Beiträge einen erstklassigen Ruf in Forschung und Lehre erworben. Als renommierter orthopädischer Chirurg behandelt Prof. Dr. med. Werner Erkrankungen und Verletzungen des ISG, der Wirbelsäule und des Beckens, die oft die Lebensqualität der Betroffenen massiv beeinträchtigen. Er hat sich auf die Behandlung von chronischen Schmerzen spezialisiert, die häufig ohne klar erkennbare Ursache auftreten und den Alltag der Patienten dominieren.
Seine Expertise in diesem Bereich basiert auf umfangreicher nationaler und internationaler Weiterbildung, darunter drei Fellowships in den USA und leitende Positionen an der Universitätsklinik Balgrist Zürich sowie am Universitätsspital Zürich, wo er zuletzt als stellvertretender Klinikdirektor tätig war. Aufgrund seiner zahlreichen wissenschaftlichen Veröffentlichungen und Buchbeiträge wurde er 2012 zum Titular-Professor ernannt.
Prof. Dr. med. Werner ist nicht nur ein erfahrener Chirurg, sondern auch ein engagierter Forscher. Er strebt danach, innovative Behandlungsmethoden und Operationstechniken zu entwickeln und zu optimieren, um bestmögliche Ergebnisse für seine Patienten zu erzielen. Sein besonderes Interesse gilt dem Iliosakralgelenk, für das er ein eigenes Implantat zur Fusion entwickelt hat, das minimal-invasiv eingesetzt wird und unmittelbar nach der Operation voll belastet werden kann. Seit 2005 hat er über 700 ISG-Operationen erfolgreich durchgeführt und gilt daher als gefragter Referent auf wissenschaftlichen Kongressen. Neben der Behandlung des Iliosakralgelenks ist Prof. Dr. med. Werner auch ein Experte für osteoporotische Frakturen der Wirbelkörper und des Beckens.
In der etzelclinic, die als Vorzeigeinstitution der Hochleistungsmedizin gilt, bietet Prof. Dr. med. Werner seinen Patienten modernste minimal-invasive Behandlungsmethoden. Dazu gehört auch die endoskopische Behandlung von Schmerzfasern, die Rückenschmerzen oft ohne Versteifungsoperation und ohne Implantate lindern kann. Dies ist besonders für Patienten, deren Alltagsleben durch chronische Rückenschmerzen beeinträchtigt wird, eine wichtige Option. Prof. Dr. med. Werner legt großen Wert darauf, sein umfangreiches Wissen an die nächste Generation von Ärzten weiterzugeben und junge Mediziner zu fördern. Seine Begeisterung für die Behandlung des Bewegungsapparates möchte er vermitteln, da er überzeugt ist, dass nur wer sich selbst für seine Disziplin begeistert, Höchstleistungen erbringen kann. Regelmäßig hält er Fortbildungen zum Iliosakralgelenk ab, sowohl in der Schweiz und Deutschland als auch international, und die Dankbarkeit seiner Patienten für ein möglichst schmerzfreies Leben spricht für sich.
Die Redaktion des Leading Medicine Guide nutzte die Möglichkeit, mit Prof. Dr. med. minimal Werner zu sprechen und konnte dadurch mehr zum Iliosakralgelenk erfahren.
Das Iliosakralgelenk (ISG) ist für die Übertragung von Kräften zwischen der Wirbelsäule und den unteren Extremitäten verantwortlich und spielt eine wichtige Rolle bei der Stabilität des Beckens und der Wirbelsäule. Es verbindet das Kreuzbein (Sakrum) mit den beiden Darmbeinen (Ilium) und ermöglicht Bewegungen wie Biegen, Drehen und Beugen des Rumpfes sowie das Gehen, Stehen und Sitzen. Das Iliosakralgelenk ist ein strukturell starkes, aber dennoch minimal flexibles Gelenk, das dazu beiträgt, den Druck und die Belastungen, die beim Gehen, Laufen oder Heben auftreten, zu absorbieren und zu verteilen. Es spielt auch eine wichtige Rolle bei der Übertragung von Kräften zwischen dem Oberkörper und den unteren Extremitäten während verschiedener Bewegungsabläufe. Darüber hinaus dient das Iliosakralgelenk als Stoßdämpfer, der Stöße und Vibrationen absorbiert, die beim Gehen oder Springen auftreten können, und hilft dabei, die Belastung auf die benachbarten Gelenke und Strukturen zu reduzieren. Es trägt wesentlich zur Stabilität, Beweglichkeit und Funktion des gesamten Beckens und der Wirbelsäule bei und ermöglicht es dem Körper, sich effizient und schmerzfrei zu bewegen.
Schmerzmuster mit typischer Ausstrahlung bei ISG-Problematik
Eine Schädigung des Iliosakralgelenks (ISG) kann verschiedene Ursachen haben und manifestiert sich durch eine Reihe von Symptomen.
„Die Ursachen für die Schädigung des ISG sind mannigfaltig. Bei Frauen beispielsweise kann eine Überbeweglichkeit und sehr hohe Gelenkigkeit zu einer Schädigung führen und natürlich auch die Geburt von großen Kindern oder Mehrfachgeburten. Bei Männern überwiegt als Grund ein Unfall, manchmal die Bechterewschen Erkrankungen oder Frakturen im hinteren Beckenring. Dann gibt es die große Gruppe der Patienten, die an der Wirbelsäule operiert wurden und die vom Lendenwirbel aufs Kreuzbein versteift wurden. Die meisten Wirbelsäulenchirurgen kennen die Anschlussproblematik nach der Versteifung. Denn nach einer rigiden Spondylodese-Operation ist die Beweglichkeit in den versteiften Wirbelsegmenten deutlich eingeschränkt. Dies kann dazu führen, dass die angrenzenden, nicht operierten Segmente der Wirbelsäule aufgrund der Fusion des betroffenen Segments im Laufe der Jahre überlastet werden und schneller verschleißen. Das große Problem ist aber, dass der Abschluss nach unten mehrheitlich ignoriert wird. Biomechanisch betrachtet ist es völlig logisch, da jemand mit versteifter Wirbelsäule auch eine ungleich höhere Hebelwirkung auf das nächste Gelenk hat als jemand mit beweglicher Wirbelsäule. Leider ist es so, dass man während der Ausbildung zum Wirbelsäulenchirurgen nahezu nichts über das ISG lernt. Hier kennen sich Unfallchirurgen besser aus und kennen auch die chirurgischen Zugänge, haben aber wiederum keine ISG-Patienten“, erklärt Prof. Dr. med. Werner zu Beginn unseres Gesprächs und geht dann auf die Symptomatik ein:
„Die Symptome einer Iliosakralgelenk-Schädigung sind vielfältig. Betroffene klagen meistens über Schmerzen im unteren Rücken- und Gesäßbereich, also im Bereich des hinteren Beckenringes, die sich manchmal bis zu den Hüften, den seitlichen Oberschenkeln oder seitlichen Waden ausbreiten können. Patienten beschreiben auch öfter nächtliche Wadenkrämpfe. Ca. 20-30 % erleben Schmerzen zusätzlich in der Leistenregion. Daher wird die Schädigung des ISG oft verwechselt mit einer Bandscheibenproblematik, Hüftproblematik oder mit Leistenbrüchen. Sitzen, insbesondere über längere Zeiträume, kann im hinteren Beckenbereich schmerzhaft sein. Auch kann ein Patient schlecht auf der betroffenen Seite liegen, und das Aufstehen aus einer sitzenden oder liegenden Position fällt schwer. Sogar beim Gehen oder Stehen können Beschwerden auftreten, oft begleitet von einem `Gefühl der Instabilität´ im Beckenbereich und der Beine“.
„Röntgenbilder bieten keine klare Diagnosemöglichkeit für eine iliosakrale Arthropathie, können aber wertvolle Hinweise liefern. Gängige Diagnosetests zeigen nur eine eingeschränkte Aussagekraft. Basierend auf diesen bestehenden Ansätzen haben wir den PSIS-Distraktionstest (posterior superior iliac spine) entwickelt. Dieser Screening-Test ist einfach in der Durchführung und bietet dennoch eine zuverlässige klinische Beurteilung. Dabei werden stehende oder bauchliegende Patienten nach spezifischen punktuellen, mittigen oder seitlichen Belastungen befragt, die Schmerzen auslösen oder verstärken können. Der Test wird als positiv bewertet, wenn typische Schmerzen dadurch reproduziert werden. Im Vergleich zu klassischen Provokationstests zeigt der PSIS-Distraktionstest eine überlegene Testgenauigkeit von 94 Prozent“, erläutert Prof. Dr. med. Werner.
Unser Test.
Eine Iliosakralgelenk-(ISG)-Operation mit Stabilisation und endoskopischer Verödung der Schmerzfasern ist ein chirurgisches Verfahren, das in Betracht gezogen werden kann, um chronische Schmerzen im Bereich des Iliosakralgelenks zu behandeln, insbesondere wenn konservative Therapien nicht ausreichend wirksam waren.
Prof. Dr. med. Werner verdeutlicht, welche Schritte unternommen werden müssen: „Bevor ein chirurgischer Eingriff in Betracht gezogen werden kann, erhält der Patient zunächst in einem zeitlichen Abstand mindestens zwei Infiltrationen, bei denen ein entzündungs- und schmerzhemmendes Wirkstoffgemisch in den Bandapparat und auch direkt in den Gelenkspalt gespritzt wird. Und hierbei sollte der Patient eine massive Verbesserung erleben, damit auch bewiesen ist, dass man sozusagen am richtigen Ort ansetzt. Patienten müssen auf der Basis einer Schmerzskala von 0-10 ein Schmerzprotokoll führen, und die Infiltration muss eine mindestens 75%ige Verbesserung gebracht haben, auch wenn dies nur für kurze Zeit empfunden wurde. Wir klären den Patienten dann darüber auf, dass nach einem operativen Eingriff keine vollständige Schmerzbefreiung erwartet werden darf. Der Schmerz kann dann nur so reduziert werden, wie es mit der Spritze möglich war. Bei diesem Eingriff wird das Gelenk stabilisiert, um die übermäßige Beweglichkeit zu reduzieren und die Schmerzen zu lindern. Ist ein Implantat chirurgisch stabil eingesetzt worden, was wir hier ca. 100-mal im Jahr machen, wird in einer zweiten Operation eine endoskopische Verödung der Schmerzfasern durchgeführt, um die Schmerzsignale zu unterbrechen und langfristige Erleichterung zu bieten. Dies ist eine Weiterentwicklung der Hochfrequenzablation (welche in der Regel der Schmerztherapeut oder Anästhesist mit kleinen Nadeln macht, mit denen sie einen Stromfluss im Bandapparat generieren, und durch die erzeugte Hitze die Schmerzfasern etwas Ruhe geben). Mit einer Kamera (endoskopische Methode) haben wir da eine viel effizientere und nachhaltigere Methode, um die Fasern präzise zu verdampfen“, und ergänzt:
Lager der Schmerzfasern im Bandapparat außerhalb des Gelenkes.
Röntgenbild mit dem MUST SI-Implantat.
„Für den Einbau eines Implantats gibt es verschiedene Zugänge. Je nach Zugang entscheidet sich die Art des Implantats. Der hintere Zugang wird wegen einer größeren Komplikationsrate eher weniger genutzt. Wir wählen meistens den Zugang von der Seite, da hier das Infektionsrisiko geringer ist und die Implantate stabil einwachsen. Hier besteht dann auch die Möglichkeit, drei Implantate einzubringen, statt nur zwei, wenn der Zugang schräg hinten gewählt wird. Es ist auch nur ein 2 cm Schnitt (minimal invasiv) notwendig. Wir nutzen einerseits die Implantate IFUSE, zu denen es auch Level-1-Studien gibt. Die sehen aus wie Mini-Toblerone-Stücke, die eine relativ große Oberfläche haben und auch für Osteoporose-Patienten geeignet sind. Die dreieckige Form erfordert allerdings eine dreieckige Raspel, um den Knochen aufzuschlagen, was gelegentlich zu einer stärkeren Blutung führen kann. Und da die Implantate nur durchgeschoben werden, müssen Patienten nach dem Eingriff ein paar Wochen mit Stöcken gehen, was bei älteren Patienten manchmal schwierig ist. Andererseits gibt es Implantate, bei deren Entwicklung ich mitgewirkt habe (MUST SI), die wie Schrauben aussehen und eine Kompression des Gelenkes erlauben. Dann sind Gehstöcke im Anschluss nicht lange notwendig, und der Patient kann in der Regel gleich nach dem Eingriff aufstehen und gehen. Diese Implantate haben keine große Oberfläche. Daher haben wir eine zusätzliche Beschichtung entwickelt wie bei einem Zahnimplantat. Sie haben den Vorteil, dass es beim Einsetzen viel weniger blutet, da wir den Knochen nur mit einem 4mm Bohrer aufmachen müssen. Im Ergebnis sind beide Methoden aber sehr gut. Der Eingriff selbst, also die Schnitt-Naht-Zeit, dauert ca. 20 Minuten. Allerdings verwenden wir genauso viel Zeit, um den Patienten optimal zu lagern. Der Patient kann am Folgetag der OP wieder aufstehen“.
Patientin bei Wundkontrolle 2 Wochen nach OP mit seitlicher Zugangsnarbe von ISG-Fusion
Intraoperatives Bild bei endoskopischer Denervation.
Nach einer Iliosakralgelenk-(ISG)-Operation mit Stabilisation und endoskopischer Verödung der Schmerzfasern können Patienten hinsichtlich der Schmerzlinderung und der Wiederherstellung einer schmerzarmen Stabilität des Gelenks verschiedene Erwartungen haben.
Die primäre Erwartung besteht darin, dass die Operation dazu beiträgt, die Schmerzen, die durch das Iliosakralgelenk verursacht wurden, zu lindern. Viele Patienten erfahren unmittelbar nach dem Eingriff eine deutliche Verbesserung ihrer Schmerzsymptome. Im Verlauf der Heilung und Stabilisierung des Gelenks kann sich die Schmerzlinderung weiter verbessern. Manche Patienten haben Angst, dass bei einer Stabilisation (Versteifung) des ISG die Beweglichkeit schlechter wird. An dieser Stelle ist es wichtig zu verstehen, dass dies bei diesem Eingriff nicht so ist. Beim normal funktionierenden ISG stabilisiert sich dies über eine kleine Bewegung und Anspannung des Bandapparates, sobald man steht und sitzt. Der Verlust an Beweglichkeit ist also nur in Situationen theoretisch vorhanden, wo man keine Stabilität braucht. Die Patienten berichten nach einer Stabilisation, dass sie aufgrund der wieder erlangten Stabilität und Schmerzlinderung sich müheloser bewegen können. Man kann also erwarten, dass sich die Gesamtbeweglichkeit verbessert. Diese Funktionsverbesserung trägt oft auch zu gesteigerter Lebensqualität bei. „Es ist ganz wichtig, die Patienten gut aufzuklären und zu erläutern, dass die Schmerzen nicht zu 100 % weggehen werden. Dann sind die meisten nach dem ersten Eingriff schon glücklich. Sie können wieder gut sitzen, können Auto fahren und gut schlafen. Und das ist eine massive Verbesserung der Lebensqualität“, betont Prof. Dr. Werner.
Nach einer Iliosakralgelenk-(ISG)-Operation ist eine umfassende Rehabilitation und postoperative Betreuung entscheidend, um eine optimale Genesung und langfristige Ergebnisse zu erzielen.
In einer ersten Phase von 6 Wochen nach Stabilisation ist eine frühe Mobilisation ohne Überbeanspruchung vorgesehen. Dies ist wichtig, damit einerseits ein reibungsloses Einheilen der Implantate gewährleistet ist, ohne aber zum Beispiel ein Thrombose-Risiko oder die Bildung von Narbengewebe zu riskieren. Dies kann mit unterstütztem Gehen beginnen und sich allmählich zu anspruchsvolleren Aktivitäten entwickeln. Physiotherapie spielt erst in einer zweiten Phase eine zentrale Rolle, um die Muskulatur zu stärken, die Beweglichkeit zu verbessern, die Koordination zu fördern und das Gleichgewicht wiederherzustellen. Das Management postoperativer Schmerzen ist ebenfalls von großer Bedeutung, um eine erfolgreiche Rehabilitation zu ermöglichen. Dies kann die Verwendung von Schmerzmitteln, entzündungshemmenden Medikamenten oder anderen Techniken wie Kühlung oder Wärmebehandlung umfassen. Eine graduelle Wiederaufnahme von Aktivitäten ist wichtig, um die Genesung zu unterstützen. Es ist entscheidend, sich schrittweise wieder an normale Aktivitäten des täglichen Lebens, Arbeit oder Sport heranzutasten.
„Wenn ein dreieckiges Implantat eingebaut wird, sollte der Patient nach der Operation ca. acht Wochen lang nicht zu viel Sport treiben. Normales Laufen und Spazieren ist ok, aber auf eine Physiotherapie sollte zunächst verzichtet werden. Nach diesen acht Wochen (Phase 2) profitieren die meisten Patienten dann von einem Kraftaufbau der Gesäßmuskulatur. Diejenigen, die ein Schraubenimplantat erhalten, dürfen aktiver sein. Sie können zum Beispiel Fahrrad fahren oder leicht joggen – Tennis spielen etwa ist da aber noch nicht zu empfehlen. Wir bremsen die Leute hier ein bisschen aus, damit das Implantat sicher einheilt“, beschreibt Prof. Dr. med. Werner die Zeit nach der Operation und kommentiert: „Es ist sehr selten, dass ein Implantat ausbricht. Dies kann maximal bei einem schweren Sturz oder bei einer Fraktur passieren. Von allein passiert da nichts“.
Wir haben in der Ausbildung bezüglich des ISG ein Manko.
„Es ist schade, dass die Diagnostik und Behandlung des ISG nicht Teil unserer Ausbildung als Mediziner ist. Es gibt an diesem Gelenk so viele knifflige Punkte, wie zum Beispiel die klinische Prüfung, die Beurteilung der radiologischen Sonderheiten, die Technik der Infiltration bis hin zu den chirurgischen Methoden. In den USA wurde das Problem in den letzten zehn Jahren zunehmend erkannt, vor allem bei den Wirbelsäulenchirurgen. In Europa dauert das noch ein bisschen und wird vermutlich noch eine Generation brauchen“, konstatiert Prof. Dr. med. Werner und beendet damit unser Gespräch.
Vielen Dank, sehr geehrter Herr Professor Dr. med. Clément M. L. Werner für den Einblick in das für viele unbekannte Iliosakralgelenk!
Buchtipp:
Prof. Dr. Werner – Das schmerzhafte Iliosakralgelenk
ISBN 979-8375520353
80 Seiten
29,95 €
Erschienen am 4. Februar 2023.
Bei Amazon auch als E-Book erhältlich.
Buch zum ISG.Alle Fotos ©Prof. Dr. Clément Werner
