Professor Dr. med. Gregor Kocher ist ein herausragender Experte auf dem Gebiet der Thoraxchirurgie und genießt national und international einen exzellenten Ruf. Sein breites Spektrum an therapeutischen Ansätzen und seine innovativen, schonenden Operationstechniken machen ihn zu einer führenden Autorität auf seinem Fachgebiet. Als Leiter der Thoraxchirurgie an der Hirslanden Klinik in Bern sowie als Chefarzt für Thoraxchirurgie im Clara Spital in Basel ist Prof. Dr. Kocher in verschiedenen medizinischen Einrichtungen als selbstständiger Thorax Chirurg tätig.
Seine Expertise erstreckt sich über die gesamte Bandbreite der Thoraxchirurgie, von konservativen Behandlungsmethoden bis hin zu hochkomplexen operativen Eingriffen. Dabei hat er sich insbesondere auf minimal-invasive Verfahren spezialisiert, darunter auch roboterassistierte Chirurgie. Ein besonderer Schwerpunkt seiner Arbeit liegt in der Behandlung von Lungentumoren. Prof. Dr. Kocher ist bekannt für seine wegweisenden minimal-invasiven Operationen, bei denen er eine präzise Entfernung von Tumoren erreicht und gleichzeitig das umliegende Gewebe so wenig wie möglich belastet. Diese innovativen Operationstechniken haben bereits zahlreichen Patienten geholfen, ihre Lebensqualität zu verbessern und sich schneller zu erholen.
Ein weiterer Höhepunkt in der Karriere von Prof. Dr. Kocher war die weltweit erste minimal-invasive roboterassistierte Entfernung eines Pancoast-Tumors im November 2023. Diese wegweisende Operationstechnik könnte einen Paradigmenwechsel in der Behandlung solch komplexer Tumoren darstellen und eröffnet neue Möglichkeiten für Patienten auf der ganzen Welt.
Neben seiner klinischen Tätigkeit ist Prof. Dr. Kocher auch in der medizinischen Forschung und Lehre aktiv. Als Mitglied mehrerer renommierter medizinischer Fachgesellschaften trägt er dazu bei, das Fachwissen auf dem Gebiet der Thoraxchirurgie kontinuierlich zu erweitern und neue Entwicklungen voranzutreiben.
Was Prof. Dr. Kocher besonders auszeichnet, ist sein persönliches Engagement für seine Patienten. Er legt großen Wert auf eine individuelle und umfassende Betreuung, angefangen von der ersten Beratung bis hin zur Nachsorge. Seine Patienten profitieren von einem interdisziplinären Netzwerk und einer Vielzahl von Therapiemöglichkeiten, die darauf abzielen, ihren Bedürfnissen gerecht zu werden und optimale Behandlungsergebnisse zu erzielen.
Speziell zum Thema der roboterassistierten minimal invasiven Behandlung von Lungentumoren wollte die Redaktion des Leading Medicine Guide mehr erfahren und konnte hierzu mit dem Experten Prof. Dr. Kocher sprechen.
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Lungenkrebs ist eine der häufigsten und tödlichsten Krebsarten weltweit. Diese Erkrankung betrifft nicht nur Raucher, sondern auch Nichtraucher, und kann verschiedene Formen annehmen, darunter das nicht-kleinzellige Lungenkarzinom und das kleinzellige Lungenkarzinom. Trotz bedeutender Fortschritte in der Diagnose und Behandlung bleibt Lungenkrebs eine große Herausforderung für die medizinische Gemeinschaft und die betroffenen Patienten.
Die minimal-invasive Chirurgie hat in der Behandlung von Lungenkrebs einen wichtigen Platz eingenommen und bietet im Vergleich zu traditionellen offenen Operationen potenzielle Vorteile für die Genesung und das postoperative Wohlbefinden der Patienten.
Diese modernen chirurgischen Techniken, wie die thorakoskopische oder robotergestützte Operation, sind in der Regel mit kleineren Einschnitten und weniger Gewebetrauma verbunden, was zu einer schnelleren Erholungszeit führt. Weniger postoperative Schmerzen zu haben, ist ebenfalls ein häufiger Vorteil, was das allgemeine Wohlbefinden der Patienten nach dem Eingriff verbessern kann. Ein weiterer potenzieller Vorteil ist die verkürzte Dauer des Krankenhausaufenthalts nach einer minimal-invasiven Operation im Vergleich zu offenen Verfahren. Dies kann sowohl die Kosten senken als auch die Belastung für die Patienten verringern. Darüber hinaus deutet die Forschung darauf hin, dass minimal-invasive Verfahren ein geringeres Risiko für bestimmte postoperative Komplikationen haben könnten, was die Sicherheit der Operation weiter verbessert.
„Bei der Thorakotomie, der offenen Operation an der Lunge, öffnet der Chirurg den Brustkorb mithilfe eines Rippenspreizers über einen längeren Schnitt von 15-20 cm zwischen den Rippen. Das verursacht natürlich Schmerzen. Bei einem minimal invasiven Eingriff ist der Schnitt nicht länger als 2-3 cm, und die Öffnung muss auch nicht viel ausgespreizt werden, da hier mit Kamera gearbeitet werden kann. Daher gibt es schon allein durch den kleineren Operationszugang einen geringeren Kollateralschaden, es kommt zu einem geringeren Blutverlust, Muskeln werden nicht verletzt, es gibt weniger Komplikationen und weniger Schmerz. Auch die Gefahr einer Lungenentzündung verringert sich. Für den Patienten ergibt sich bei einer minimal invasiven Operation noch der Vorteil, dass die Krankenhausaufenthaltsdauer sich auf 3-4 Tage beschränkt, während Patienten, die eine offene Operation hatten, ca. 7-8 Tage im Krankenhaus bleiben. Auch die Mobilität ist bei einem minimal invasiven Eingriff schneller wieder erreicht – noch am Tag der Operation steht der Patient wieder auf den Füßen und ist nach ca. 1-2 Wochen wieder fit für den Alltag, was nach einem offenen Eingriff rund einen Monat dauert“, schildert Prof. Dr. Kocher zu Beginn unseres Gesprächs und erläutert noch die Kriterien für die Entscheidung:
„Grundsätzlich ist das offene Vorgehen das traditionelle Verfahren, und es gab lange nicht die Technik und die Instrumente für ein minimal invasives Verfahren. In Europa wird noch immer die Hälfte der Lungenoperationen offen gemacht. In der Schweiz sind wir da etwas weiter, und ca. 90% der Patienten werden minimal invasiv operiert. Offen wird bei uns eigentlich nur operiert, wenn es sich um einen zentralen und sehr großen Tumor handelt, der in der Bauchhöhle viel Raum einnimmt, den man aber für den Eingriff braucht, da die Lunge kollabieren muss, um operationsfähig zu sein, weil der Tumor sonst nicht auszulösen ist. Auch wenn der Tumor in mehrere Rippen eingewachsen ist, macht ein minimal invasiver Eingriff keinen Sinn“.
In der Berner Hirslanden-Klinik Beau Site und dem Lindenhofspital in Bern, in denen Prof. Dr. Kocher als selbstständiger Thorax Chirurg tätig ist, werden Operationen zu 90-95% minimal invasiv durchgeführt. Wann immer es vorteilhaft ist, wird der Roboter hinzugezogen.
Die roboterassistierte Chirurgie, insbesondere bei der Behandlung von Lungenkrebs, bietet eine Reihe spezifischer Vorteile, die sich von anderen minimal-invasiven Verfahren unterscheiden.
Ein Schlüsselelement ist die Präzision und Genauigkeit, die durch das robotische System ermöglicht wird. Die robotischen Arme übersetzen die Bewegungen des Chirurgen in präzise Bewegungen im Inneren des Körpers, wodurch feinere und genauere Schnitte möglich sind. Dies ist von entscheidender Bedeutung bei der Entfernung von Lungenkrebstumoren, da präzise Schnitte erforderlich sind, um das umliegende gesunde Gewebe zu schonen. „Zur minimal invasiven Chirurgie gehört auch die roboterassistierte Chirurgie. In der Regel arbeitet man da mit drei bis vier Roboterarmen, die man auch über kleine Hautschnitte in den Patienten einführt. Wir haben hier im Haus eine Technik entwickelt, bei der wir nur noch zwei Hautschnitte benötigen und darüber sämtliche Instrumente einführen. Der Roboter hat den großen Vorteil, dass wir über zwei Kameras eine dreidimensionale Sicht haben. Dadurch kann man natürlich präziser arbeiten, und der Roboter führt die Befehle in 2,5-facher Übersetzung aus“, so Prof. Dr. Kocher.
Die robotischen Instrumente bieten auch eine größere Geschicklichkeit und Bewegungsfreiheit als menschliche Hände. Ihre Flexibilität ermöglicht feinere Manipulationen in engen und schwer zugänglichen Bereichen der Lunge, die mit herkömmlichen Instrumenten möglicherweise schwierig oder unmöglich wären. Dies trägt zu einem schonenderen Eingriff bei, da weniger Gewebetrauma entsteht, was wiederum zu einer schnelleren Erholung und einem reduzierten Risiko postoperativer Komplikationen führen kann.
Die Wahl des chirurgischen Verfahrens bei der Behandlung von Lungenkrebs, ob minimal-invasiv oder roboterassistiert, ist ein wichtiger Faktor, der das Langzeitüberleben der Patienten beeinflussen kann.
Studien legen nahe, dass Patienten, die sich minimal-invasiven oder roboterassistierten Operationen unterziehen, möglicherweise bessere Langzeitüberlebensraten haben als Patienten, die traditionelle offene Operationen erhalten. „Die Daten in diesem Bereich sind noch nicht so robust. Sie sagen aber bislang klar aus, dass die minimal invasive Operation deutliche Vorteile für das Langzeitüberleben hat. Und mithilfe des Roboters können wir auch schwierigere Eingriffe sehr viel sicherer vornehmen, zum Beispiel bei Patienten mit großen Windknoten Metastasen. Die Operationsdauer muss noch berücksichtigt sein. Hier unterscheiden wir zwischen der minimal invasiven Operation, der offenen Operation und der roboterassistierten Operation. Bei einer offenen Operation muss die Zeit einkalkuliert werden für den Schnitt und das Zunähen, weswegen die minimal invasive Operation im Vergleich dazu schneller verläuft. Bei der roboterassistierten Operation muss die Zeit der Vorbereitung berücksichtigt werden, wobei der Patient ja auch vorbereitet werden muss. Daher kann das kombiniert erfolgen, und man verliert keine Zeit. Das Andocken des Roboters an den Patienten braucht dann noch zusätzliche 10-15 Minuten. Der Instrumentenwechsel dauert mit Roboter ein bisschen länger – man kann also sagen, dass man ca. 20 Minuten mehr Zeit einplanen muss mit Roboter als ohne“, erläutert Prof. Dr. Kocher.
Windknoten Metastasen entstehen, wenn sich Krebszellen über die Lymph- oder Blutgefäße im Körper ausbreiten und sich in den Lymphknoten oder anderen Organen festsetzen. Die Bezeichnung „Windknoten“ rührt daher, dass diese Metastasen häufig in Lymphknoten gefunden werden und dort zu einer Verhärtung und Schwellung führen können.
Die Wahl zwischen minimal-invasiven oder roboterassistierten chirurgischen Verfahren für die Behandlung von Lungenkrebs hängt stark von verschiedenen Faktoren ab, darunter die Größe, Lage und Art des Tumors.
„Die Tumorgröße spielt eine bedeutende Rolle. Wenn es um kleine Tumore in der Lunge geht, ist eine minimal invasive Operation gut ohne Roboter möglich. Denn zu bedenken ist auch, dass die Trokare (Instrumente), die man an den Roboterarmen einsetzen muss, einen Durchmesser von 8-12 mm haben, während die Instrumente ohne Roboter etwas feiner sind. Hier muss man abwägen. Es wird derzeit an dünneren Trokaren gearbeitet, sodass es hier sicherlich noch weitere Verbesserungen geben wird. Oft ist eine minimal invasive Operation auch nur mithilfe eines Roboters möglich. Das ist also von Fall zu Fall verschieden“, klärt Prof. Dr. Kocher auf.
Die Art des Lungenkrebses spielt ebenfalls eine Rolle. Nicht-kleinzellige Lungenkarzinome (NSCLC = Non-Small Cell Lung Cancer) und kleinzellige Lungenkarzinome (SCLC = Small Cell Lung Cancer) haben unterschiedliche Eigenschaften und erfordern unterschiedliche Behandlungsansätze. NSCLC, der häufigste Typ, kann oft für minimal-invasive oder roboterassistierte Verfahren in Frage kommen, insbesondere wenn der Tumor frühzeitig erkannt wird und sich in einer günstigen Lage befindet. SCLC ist in der Regel aggressiver und kann eine umfassendere chirurgische Behandlung erfordern, möglicherweise in Kombination mit anderen Therapien wie Chemotherapie und Strahlentherapie.
Die Anschaffung und Wartung eines Roboter Chirurgie Systems sowie die Schulung des medizinischen Personals sind kostspielig, und es bedarf einer intensiven Schulung, um mit dem Roboter umgehen zu können.
„Es gibt hier zwei Gesellschaften, in denen sogenannte `Task Forces´ bestehen. In der Europäischen Gesellschaft für Thoraxchirurgie bin ich Mitglied und unter anderem darauf fixiert, dass man ein Trainingscurriculum definiert und durchlaufen haben sollte, sodass eine roboterassistierte Chirurgie sicher durchgeführt werden kann. Dies beginnt zunächst mit Simulationen, auf die dann Operationen an `Dummies´ folgen (man hantiert mit kleinen Plastikfiguren). Dann erst führt man am Patienten erste einfache Eingriffe durch, bei denen ein mit der roboterassistierten Operation erfahrener Chirurg dabei ist. Bis man dann selbstständig mit dem Roboter sicher operieren kann, braucht man ca. 1-2 Jahre an Ausbildungszeit. Erfahrungen mit der minimal invasiven Technik müssen vorhanden sein. Was die Anzahl der Operationen betrifft, um die nötige Expertise zu erlangen, da gehen die Meinungen auseinander. Aktuell sollten es 20-50 Operationen sein. Natürlich muss die Fallzahl dann weiter aufrechterhalten werden, damit man einen guten `Case-Flow´ hat“, erklärt Prof. Dr. Kocher zur Schulung am Roboter.
Die weltweit erste minimal-invasive roboterassistierte Entfernung eines Pancoast-Tumors im November 2023 eröffnet neue Wege für die Behandlung solch komplexer Tumoren und markiert einen Meilenstein in der modernen Chirurgie.
Die Behandlung von Pancoast-Tumoren kann durch die Roboter assistierte Operation revolutioniert werden. „Die Operation des Pancoast Tumors ist sehr anspruchsvoll. Dieser Tumor geht vom Lungenoberlappen aus und wächst in die obersten Rippen des Brustkorbs ein. Patienten mit einem solchen Tumor kommen mit Schmerzen, mit Ausstrahlungen in den Armen und mit Gefühlsstörungen in den Armen, weil der Tumor auch die Nerven einengt und in die Gefäße einwachsen kann. Daher werden die Patienten auch mit einer Chemotherapie und einer Bestrahlung vorbehandelt, was zu einer Vernarbung im Bereich des Tumors führt. Das heißt für den Operateur, dass man einen Tumor plus Vernarbung vor sich hat, was die Operation so anspruchsvoll macht. Bisher wurden solche Tumore offen operiert. Es mussten das Brustbein durchtrennt, das Schulterblatt abgelöst und sämtliche Muskelschichten durchtrennt werden, um in die Brusthöhle reinzukommen. Vor ein paar Jahren wurden dann sogenannte Hybrid-Eingriffe beschrieben. Man hat thorakoskopisch mit dem Roboter die Oberlappenresektion durchgeführt. Man hat die Gefäße zum Lungenlappen entfernt, die Lunge abgesetzt und dann offen operiert. Die Rippen mussten hierfür entfernt werden, um den Tumor herauslösen zu können“, so Prof. Dr. Kocher zur bisherigen Vorgehensweise und ergänzt zum heutigen Status:
„Ende 2023 haben wir hier in Bern dann die erste in der Literatur beschriebene Operation bei einem Pancoast Tumor mit Roboterassistenz durchgeführt. Hierfür haben wir den Lungenlappen durchtrennt und vom Lungenhilus (Innenseite des Lungenflügels) abgesetzt und haben dann die Rippenresektion und die Ablösung des Tumors von den Gefäßen mit dem Roboter gemacht. Dies war nur aufgrund einer hohen Expertise möglich. Der betroffene Patient war nur vier Tage im Krankenhaus, und die Nachsorgeuntersuchungen waren alle in Ordnung. Bis heute gab es keine Rezidive, und der Patient ist gut mobil“.
Charakteristisch für den Pancoast-Tumor ist, dass er oft in einem fortgeschrittenen Stadium diagnostiziert wird, da er häufig erst dann Symptome verursacht, wenn er bereits in umliegende Gewebe oder Strukturen eingewachsen ist. Zu den Symptomen gehören Schmerzen in der Schulter, im Arm oder im Nacken, die von der Ausbreitung des Tumors auf Nerven oder Muskeln herrühren können. Dies wird oft als "Schulterschmerzsyndrom" bezeichnet. Das Pancoast-Syndrom kann zu einem sogenannten Horner-Syndrom führen. Dies äußert sich in Symptomen wie einer eingesunkenen Augenhöhle, einer verengten Pupille und einem herabhängenden Augenlid auf der betroffenen Seite des Gesichts.
Zukunftsvisionen
„Die Operationstechniken mit dem Roboter entwickeln sich immer weiter. Schön wäre es, wenn die Roboterarme kleiner werden würden. Hier gibt es bereits in China erste neue Modelle, die dennoch die gleiche Präzision haben und die gleiche gute Sicht. Bezüglich der KI (Künstliche Intelligenz) gibt es mehrere Algorithmen, die uns in der Chirurgie helfen können. Beispielsweise mittels einer 3D-Projektion der Gefäßverläufe, die auf das Patientenbild projiziert werden können, um noch besser ungewollte Verletzungen zu vermeiden. Operationen könnten simuliert werden. Hierfür hat man ein Computertomogramm des Patienten, anhand dessen man die Operation erst einmal üben kann, bevor man sie am Patienten selbst durchführt. Das ist eine Entwicklung, die definitiv in naher Zukunft stattfinden wird. Es ist sogar schon erprobt worden, dass der Roboter programmiert wird und man Raum unabhängig operieren kann – der Roboter steht zum Beispiel in Indien, der Operateur ist aber in den USA und kann aus der Ferne steuern. Natürlich muss immer ein Team am Patienten stehen, um eingreifen zu können, denn es ist immer so, dass sich mehr Fehlerquellen bei mehr Technik auftun. Dieser Weg ist also sicherlich möglich, sollte aber nicht das Ziel sein. Die neueste Plattform des daVinci Roboters bietet aber sinnvollerweise an, dass sich Experten bei extrem schwierigen Fällen von extern einloggen können, um genau dasselbe zu sehen, was der Operateur gerade im Bild sieht, und mit Rat und Tat zur Seite stehen kann“, fasst Prof. Dr. Kocher den Status Quo und die Zukunftsoptionen zusammen und beendet damit unser Gespräch.
Vielen Dank, sehr geehrter Herr Professor Dr. Kocher, für diesen intensiven Einblick in die komplexe Welt der Thoraxchirurgie!
