Dr. med. Thorsten Gehrke ist ein angesehener Facharzt und Buchautor, der sich weit über Hamburg hinaus als Experte auf dem Gebiet der Gelenkchirurgie etabliert hat. Seit 2005 ist er Ärztlicher Direktor und Chefarzt für Orthopädie/Chirurgie in der ENDO-Klinik Hamburg. Sein besonderes Fachgebiet liegt in der Implantation und dem Wechsel von Hüft- und Knie Endoprothesen, sowohl bei aseptischen als auch septischen Fällen. Darüber hinaus werden in der ENDO-Klinik in Hamburg auch Umstellungsosteotomien, Arthroskopien und Bandrekonstruktionen angeboten. Das orthopädische Operationsspektrum der ENDO-Klinik erstreckt sich auch auf Schulter- und Ellenbogenprothesen sowie auf komplexe Eingriffe am Fuß und an der Wirbelsäule, einschließlich Dekompression, Versteifungen und Bandscheibenoperationen.
Als Professor in Buenos Aires und Santiago de Chile hat Dr. Gehrke auch in der internationalen Lehre einen bedeutenden Beitrag geleistet, was sein Engagement für die Weiterentwicklung der Gelenkchirurgie weltweit zeigt. Dr. Thorsten Gehrke ist an mehr als 300 internationalen Publikationen und ca. 30 Buchbeiträgen beteiligt. Er hat schwierige Operationen in 35 Ländern durchgeführt und mehr als 2.000 Vorträge auf der ganzen Welt gehalten.
Die ENDO-Klinik Hamburg genießt einen herausragenden Ruf als Spezialklinik für Knochen-, Gelenk-, Sport- und Wirbelchirurgie. Seit ihrer Gründung im Jahr 1976 hat die Klinik mehr als 165.000 Gelenkprothesen implantiert und wird jährlich von mehr als 9.000 Patienten aus dem In- und Ausland aufgesucht. Mit rund 8.000 endoprothetischen Eingriffen pro Jahr zählt die ENDO-Klinik zu den weltweit führenden Spezialkliniken auf diesem Gebiet.
Das Team der ENDO-Klinik besteht aus hochqualifizierten Fachärzten, Schwestern und Physiotherapeuten, die gemeinsam daran arbeiten, den Patienten ihre Bewegungsfreiheit und Selbstständigkeit zurückzugeben. Dr. Gehrke legt großen Wert darauf, das Wohlergehen der Patienten in den Mittelpunkt seiner Bemühungen zu stellen und strebt kontinuierlich nach Verbesserung und Weiterentwicklung in der Gelenkchirurgie. Die Hüftendoprothetik gehört zwar zu den derzeit erfolgreichsten Operationen – dennoch kann es gelegentlich zu Komplikationen kommen. Hierzu konnte die Redaktion des Leading Medicine Guide mit Dr. Gehrke sprechen und legte den besonderen Fokus auf die Gefahr von Infektionen.
Die Hüftendoprothetik hat sich zu einer entscheidenden chirurgischen Maßnahme entwickelt, die vielen Menschen weltweit ein schmerzfreies und aktives Leben ermöglicht hat. In Deutschland allein haben über eine Million Menschen ein künstliches Hüftgelenk erhalten, und diese Zahl wächst kontinuierlich. Die Entwicklung der Hüftendoprothetik hat sich in den letzten Jahrzehnten äußerst positiv entwickelt und zu einer deutlichen Verbesserung der Lebensqualität und Mobilität von Patienten mit Hüftgelenkserkrankungen geführt.
Nach einer Hüftoperation besteht, wie bei jedem operativen Eingriff, das Risiko von Komplikationen, die sowohl kurz- als auch langfristig auftreten können.
„Ein künstliches Hüftgelenk wird eingesetzt, wenn es zur einer Hüftarthrose kommt, also der Knorpel, der als Schutzschicht des Hüftgelenks fungiert, verschlissen ist. Dies kann erblich bedingt sein, was sehr häufig der Fall ist, aufgrund von Überlastung oder wegen eines Unfallgeschehens passieren. Das Einsetzen eines künstlichen Hüftgelenks ist per se eine sehr dankbare Operation, und ca. 98% der Patienten sind dann auch zufrieden. Die Operationen dauern in aller Regel weniger als eine Stunde, und die Patienten werden früh mobilisiert, haben wenige Schmerzen und sind schon nach wenigen Wochen wieder vollständig mobil und können ihrem Alltag nachgehen. Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) hat Anfang der 2000er Jahre die Hüftoperation als Operation des Jahrhunderts festgelegt, weil die Ergebnisse so gut sind, die Patienten ihre alte Lebensqualität wiederbekommen und die Prothesen mittlerweile bis zu 25 Jahre halten. Dennoch kann es in 2-5% der Fälle Komplikationen geben. So kann es zu Auskugelungen, Brüchen, Beinlängendifferenzen oder in seltenen Fällen zu Nervenschädigungen kommen. Die schwerwiegendste Komplikation ist aber die Infektion. Die sogenannte periprothetische Infektion, also eine Infektion um die Prothese herum, kann in den ersten ein bis zwei Jahren nach dem Eingriff zu ca. 1% erheblichen Beeinträchtigungen der Funktion, eventuell sogar zum Verlust des Beines oder gar zum Tod führen. In den allermeisten Fällen ist eine Infektion aber beherrschbar, was immer ein bisschen von den Hygienestandards des jeweiligen Krankenhauses und dessen Expertise abhängt“, macht Dr. Gehrke zu Beginn unseres Gesprächs deutlich.
Infektionen im Bereich der Hüftendoprothese können nicht nur zu Schmerzen und Funktionsstörungen führen, sondern auch lebensbedrohlich sein, insbesondere wenn sie sich auf benachbarte Gewebe oder Organe ausbreiten.
„Es sind Bakterien oder Pilze, die auf unterschiedlichstem Weg in oder an die Prothese gelangen. Das kann während der Operation passieren, was bei fast allen frühen Infektionen der Fall ist. Dann gibt es noch die Möglichkeit der Spätinfektion, die nach Monaten oder Jahren auftreten kann, manchmal auch erst nach zehn oder zwanzig Jahren. Dies geschieht auf dem Blutweg, zum Beispiel wenn der Patient eine Zahnbehandlung wegen eines vereiterten Zahns hatte und Bakterien, die auf dem Zahn sitzen, ihren Weg zur Prothese finden und dort eine Infektion auslösen. Das kann theoretisch bei allen bakteriellen Infektionen im Körper passieren, auch bei einer Blasen- oder Lungeninfektion, auch wenn jemand z.B. ein offenes Bein hat, also überall, wo es Eintrittspforten für Bakterien gibt. Was die Protheseninfektion betrifft, so unterscheidet sich diese von allen anderen Infektionen darin, dass es sich um eine sogenannte Fremdkörperinfektion handelt. Deswegen, weil die Prothese ein Fremdkörper ist, und Bakterien es lieben, sich auf einen Fremdkörper zu setzen, da von diesem keine körpereigene Abwehr ausgeht. Dasselbe kann auch bei Herzklappen passieren oder bei Urinkathetern. Die Bakterien können sich in aller Ruhe auf diesen Fremdkörper setzen, krallen sich dort fest, rufen andere Bakterien herbei und bilden Kolonien. Sie bilden dann sofort einen feuchten Schleim, einen Bio-Film, der sie umgibt und eine Barriere für die körpereigene Abwehr bietet, sodass die Bakterien sich ungestört vermehren können. Und das Entscheidende ist, dass dies auch für Antibiotika gilt, weil es diesen einfach nicht gelingt, durch den gebildeten Bio-Film durchzudringen. Am Ende führt die bakterielle Infektion zu Schmerzen und Knochenauflösungen. Irgendwann können die Bakterien aus dem Bio-Film herausplatzen, in die Blutbahn eingestreut werden und bilden Gifte, die im Zweifelsfall zu einer tödlichen Sepsis führen können“, beschreibt Dr. Gehrke den Verlauf einer zwar glücklicherweise seltenen, aber eben möglichen bakteriellen Infektion, von der dann meistens ältere und geschwächte Patienten lebensbedrohlich betroffen sind.
„Was seit 30-35 Jahren versucht wird, ist die Prothese selbst mit einer antibiotischen Beschichtung zu versehen, um Bakterien abzuwehren, was aus verschiedenen Gründen bislang immer wieder gescheitert ist. Eine andere Möglichkeit wäre es, Prothesen mit Silber zu überziehen, weil Silber für Bakterien toxisch ist, aber eben leider auch für das umliegende Gewebe. Ideal wären Prothesen aus Gold, da Bakterien sich interessanterweise nicht daraufsetzen, die aber leider zu schwer sind und zu teuer wären. Leider hat sich kein Verfahren durchsetzen können, weil alle Verfahren auch Nachteile haben. Es gibt hier immer wieder neue Versuche, auch in verschiedenen internationalen Arbeitsgruppen“, erklärt Dr. Gehrke den nahegelegenen Versuch, die Bakterien von der Prothese fernzuhalten und ergänzt:
„Wird eine Infektion an der Prothese festgestellt, so kann man eben bedauerlicherweise nicht mit Antibiotika behandeln, sondern muss zum Messer greifen. Die chirurgische Maßnahme ist der einzige Weg, um die Infektion zu beherrschen. Hierfür muss man in aller Regel die Prothese komplett entfernen. Alles an Fremdmaterial muss raus, da normalerweise auch alles an Fremdmaterial von Bakterien besiedelt ist. Auch das umliegende Gewebe um die Prothese herum wie Sehnen, Bänder, Fettgewebe, das von Bakterien befallen ist, aber auch infizierte Knochen und Muskulatur, müssen chirurgisch entfernt werden. Die Infektionen in dem Gewebe sind auch der Auslöser für die Schmerzen des Patienten, da sich infektiöse Hohlräume im Gewebe, teilweise mit Eiter bilden können. Dies muss radikal entfernt werden, ähnlich radikal wie man in der Tumorchirurgie vorgeht, sonst bleibt ein Teil der Bakterien übrig, und die Infektion geht wieder von vorne los“, schildert Dr. Gehrke und nennt noch eine Ausnahme: „Eine Ausnahme bildet hier die Früh- oder Sofortinfektion, die in den ersten zwei bis drei Wochen nach der Implantierung der Prothese auftreten kann. In diesem Zeitraum hat sich der Bio-Film der Bakterien noch nicht etabliert, und man kann tatsächlich mit Antibiotika gegen die Infektion vorgehen“.
Die ENDO-Klinik in Hamburg ist weltweit führend bei der Behandlung von Infektionen an der Hüftprothese.
„Muss der chirurgische Weg gegangen werden, so sollte diese Operation meiner Meinung nach unbedingt von Spezialisten durchgeführt werden, also von Chirurgen, die diese Operation häufiger durchführen. Alles andere ergibt keinen Sinn. Wir sind hier in der ENDO-Klinik tatsächlich weltberühmt für die Behandlung dieser Infektionen, weil wir das schon seit fast 60 Jahren machen, und sind die Therapie betreffend führend und selbst für die USA hier das Vorbild. Unsere Erfolgsraten sind immens, eben auch weil wir mit bis zu ca. 500 Eingriffen im Jahr auch viel operieren. Im Vergleich muss man sich vorstellen, dass eine große Universitätsklinik vielleicht 50 Patienten mit periprothetischen Infektionen behandelt – im Schnitt sind es vielleicht 10“, verdeutlicht Dr. Gehrke die Notwendigkeit der Spezialisierung.
In der postoperativen Phase spielt die Mobilisierung eine entscheidende Rolle bei der Infektionsprävention. Frühzeitige Mobilisierung nach der Operation verbessert den Blutfluss und reduziert das Risiko von Blutgerinnseln, was wiederum das Infektionsrisiko senken kann. Die Patienten werden ermutigt, sich frühzeitig zu bewegen und allmählich ihre Aktivitäten zu steigern, um die Genesung zu fördern und das Risiko von Komplikationen zu minimieren. Darüber hinaus ist eine kontrollierte Wundpflege von entscheidender Bedeutung für die Infektionsprävention.
Die besondere Herausforderung bei der infektiös bedingten Wechseloperation.
Wechseloperationen des Hüftgelenks stellen eine besondere Herausforderung dar, da sie komplexer und risikoreicher sind als Erstimplantationen. Diese Eingriffe erfordern präzise chirurgische Techniken und eine umfassende präoperative Planung, um die bestehenden Implantate sicher zu entfernen und durch neue zu ersetzen. Eine der größten Herausforderungen ist das Management von Knochenschwund und -defekten, die häufig bei Patienten mit langjährigen Prothesen auftreten. Daher ist eine enge interdisziplinäre Zusammenarbeit essentiell, um den Heilungsprozess zu optimieren und die Mobilität der Patienten bestmöglich wiederherzustellen.
„Die meisten Kliniken auf der Welt, ca. 80%, arbeiten mit der sogenannten `zweizeitigen´ Wechseloperation. Das bedeutet, dass der Patient zwei Mal operiert wird. Einmal wird die infizierte Prothese chirurgisch entfernt und das Gewebe gereinigt. Die Schnittstelle wird verschlossen, und der Patient lebt 2-3 Monate ohne Gelenk und ohne Prothese. Wenn man sicher ist, dass die Infektion aus dem Körper raus ist, dann wird in einer zweiten Operation die neue Prothese implantiert. Und das wofür die ENDO-Klinik so berühmt ist, ist die einzeitige Wechseloperation. Es wird in einer einzigen Operation die infizierte Prothese ausgebaut und im Anschluss die neue Prothese direkt eingebaut. Wir haben extrem erfahrene Operateure, die eine infizierte Prothese wirklich gut ausbauen und gleich anschließend eine Neue implantieren können. Das geschieht in der ENDO-Klinik mit einem kleinen zusätzlichen Kniff. Und zwar wird die neue Prothese mit einem Knochenzement Pulver implantiert, dem Antibiotika beigemischt wurde. Dafür müssen wir vorher wissen, welches Bakterium sich genau in dem Körper befindet, da wir dann auch die jeweiligen Resistenzen und Sensibilitäten des Bakteriums kennen. Und so kann das richtige Antibiotika dem Zementpulver zugefügt werden, der Zement härtet an der Prothese aus und bildet dann mit der Ausscheidung der Antibiotika den nötigen Schutzwall gegen die Bakterien, um eine weitere Infektion abzuwehren. Dieses Verfahren wird zwar von uns weltweit kommuniziert, setzt sich aber nur langsam durch, da hierfür eine hochspezialisierte Logistik und hocherfahrene Operateure erforderlich sind“, betont Dr. Gehrke und fügt an:
„Man muss zwischen sogenannten `lowgrade´ und `highgrade´ Infektionen unterscheiden. Ich würde sagen, dass ca. 95% der Infektionen langsam vor sich hinmuckern und sich über Monate entwickeln, teilweise über Jahre. Dies sind die lowgrade Infektionen. Wenn man den Verdacht hat, dass ein Patient so eine Infektion hat, hat man keinen Zeitdruck. Der Patient wird punktiert – mit einer Nadel wird in das entsprechende Gelenk hineingestochen und Flüssigkeit herausgezogen. Diese Flüssigkeit wird dann im Labor bebrütet, um herauszufinden, ob sich Bakterien darin befinden und welcher Art sie sind. Das heißt, der zeitliche Rahmen bei uns zwischen der Diagnose und der Operation beträgt ca. 4-6 Wochen. Und dieser Zeitraum ist bei einer lowgrade Infektion vollkommen unproblematisch. 5% der Infektionen sind highgrade Infektionen. Hier sind dann aggressive Bakterien am Werk, die sofort Eiter bilden. In diesem Fall ist eine einzeitige Operation nicht möglich, weil man nicht die Zeit hat, herauszufinden, um welches Bakterium es sich handelt, und man muss umgehend und sofort handeln“, so Dr. Gehrke zu den Besonderheiten des Infektionsstadiums.
In den USA wurde eine Studie mit zufällig generierten Patienten durchgeführt.
„Man hat in dieser randomisierten Studie in den USA, die gerade erschienen ist, 250 Patienten mit einzeitiger Operation und 250 Patienten mit zweizeitiger Operation gegenübergestellt. In allen Belangen war der einzeitige Wechsel in den Ergebnissen deutlich besser mit einer Erfolgsquote von 98% und mit deutlich weniger Komplikationen, während die zweizeitige Wechseloperation eine Erfolgsquote von 92% aufwies. Die Engländer haben eine ganz ähnliche Studie aufgelegt und sind genau zu dem gleichen Ergebnis gekommen und entscheiden sich auch immer mehr für die einzeitige Wechseloperation. Da hat sich so langsam der Wind gedreht“, erklärt Dr. Gehrke und betont die Rolle der ENDO-Klinik in Hamburg:
„Es gibt keine Klinik auf der ganzen Welt, die so viele Wechseloperationen der Hüfte durchführt wie wir. Wir machen weit über 1000 Auswechslungen im Jahr, was nicht einmal die ganz großen Kliniken in den USA leisten. Zusätzlich haben wir hier in Hamburg ein Team von extrem erfahrenen Operateuren, die hochspezialisiert sind auf den Wechsel von infizierten Prothesen. Hierfür sind einfach noch mehr Skills notwendig, was bei uns ein Team von 4-5 Kollegen hat, die jeder über 100 septische Wechsel im Jahr durchführen. Die besondere Herausforderung bei den infizierten Prothesen ist, dass trotzdem sie infiziert sind, sie immer noch fest im Knochen eingewachsen sitzen, weswegen sie viel schwieriger herauszulösen sind als bereits gelockerte Prothesen“.
Eine Zentren Bildung wäre in Deutschland wünschenswert.
„Wir erhalten viele Überweisungen von Arztkollegen aus anderen Kliniken. Aber leider werden viele infizierte Prothesen auch von Kollegen mit sehr viel weniger Erfahrung operiert, was dann oftmals nicht im ersten Versuch oder gar nicht gelingt. Die ENDO-Klinik ist eine Referenzklinik für diese Art von Komplikationen, und fast alle Patienten, die wir hier operieren, werden uns zugewiesen. Leider gibt es noch viel zu viele Operateure, die sich mit dieser Thematik nicht gut auskennen, sich dennoch daran versuchen und häufig scheitern. Daher propagiere ich sehr stark die Zentren Bildung. Frankreich, Spanien und England haben dies bereits umgesetzt. Deutschland hat das noch nicht ganz umgesetzt, ist aber dabei, dies auch so zu strukturieren“, konstatiert Dr. Gehrke. Aufgrund der freien Krankenhausauswahl ist es natürlich jedem Patienten in Deutschland möglich, sich für den Wechsel einer infizierten Prothese direkt an die ENDO-Klinik nach Hamburg zu wenden.
„Wir haben jeden Tag eine septische Sprechstunde, in der der jeweilige Fall besprochen wird. In der Regel wird der Patient dann bei uns auch noch einmal punktiert, weil wir auch in der Diagnostik führend sind“, hebt Dr. Gehrke hervor und rät betroffenen Patienten: „Es gibt nur ein wesentliches Kriterium, auf das Patienten achten sollten, egal, ob es sich um eine Primäroperation oder eine Wechseloperation handelt – man sollte sich bei der Krankenhausauswahl immer an der Frequenz der durchgeführten Eingriffe orientieren, denn dahinter steht im Ergebnis `Je mehr man macht, desto besser ist das Ergebnis´. Aus dem Grund wünsche ich mir eine politische Steuerung der Patienten in dem es eine festgelegte Zentren Bildung gibt für Komplikationen wie eben die einer infizierten Prothese, vielleicht dies auch als staatlich anerkannte septische Zentren, um die Qualität der Behandlung durch die Frequenz der Operationen zu erhöhen, die dann auch adäquat vergütet werden“, und damit schließen wir unser Gespräch.
Vielen Dank, Herr Dr. Gehrke für diesen hochinteressanten Einblick in die Behandlung von komplizierten Wechseloperationen bei infizierten Hüftprothesen!
