Das Ziel der bariatrischen Chirurgie ist die starke Gewichtsreduktion von Betroffenen, welche durch zwei grundlegende Prinzipien erreicht werden kann:
- Ein Baustein der Adipositaschirurgie ist die Verkleinerung des Magens, sodass weniger Nahrung aufgenommen werden kann.
- Ein weiterer Baustein ist die Verkürzung des Darmtraktes. Dem Körper werden damit weniger Nährstoffe und Kalorien zugeführt.
Wichtig: Adipositas-Operationen werden nur durchgeführt, wenn andere kurative Methoden und Diäten erfolglos geblieben sind. Somit stellen die Verfahren in der Regel die letzte und auch tiefgreifendste Möglichkeit zur Gewichtsreduktion dar.
Bei der Fettsucht (Adipositas) ist das Körperfett so stark vermehrt, dass dies vielfältige gesundheitliche Konsequenzen für die Betroffenen hat. Die Berechnungsgrundlage für das Gewicht ist der Körpermassenindex, auch Body-Mass-Index (BMI) genannt. Der normale BMI liegt bei Erwachsenen zwischen 18,5 und 24,9 kg/m2. Bei einem BMI zwischen 25 bis 29,9 kg/m2 liegt Übergewicht vor, ab einem BMI von 30 kg/m2 schließlich die Fettsucht.
Die Häufigkeit von Übergewicht und Fettsucht nimmt seit vielen Jahren auch hierzulande kontinuierlich zu. Sowohl Übergewicht als auch insbesondere Adipositas sind mit einem erhöhten Risiko für Folgekrankheiten assoziiert, wie beispielsweise Zuckerkrankheit (Diabetes mellitus) und Herz-Kreislauf-Erkrankungen – vor allem ab einem BMI von 25 steigt das Risiko für gesundheitliche Folgen.
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Eine konservative Behandlung sollte immer dann erfolgen, wenn der BMI über 30 kg/m2 liegt, oder wenn dieser zwischen 25 und 29,9 kg/m2 liegt in Verbindung mit gewichtsbedingten Gesundheitsstörungen. Dazu zählen unter anderem Symptome wie Kurzatmigkeit, Leistungseinschränkungen, Gelenkprobleme sowie Stoffwechselstörungen (z. B. Zuckerkrankheit, metabolisches Syndrom u. a.).
Wichtig bei der Behandlung von Adipositas ist, dass über die reine Gewichtsabnahme hinaus auch eine langfristige Gewichtsstabilisierung erreicht wird. Grundlage jeder Behandlung sollte daher ein Basisprogramm sein, welches aus einer Kombination von
- Ernährungsumstellung,
- Bewegungstherapie und
- Verhaltenstherapie
besteht. Bei schweren Adipositas-Formen, bei denen mit diesen konservativen Methoden keine ausreichende Gewichtsreduktion erreicht werden kann, ist zusätzlich an eine medikamentöse oder sogar in letzter Instanz eine Operation zu denken.
Letztgenannte Behandlung sollte allerdings nur in den Fällen erfolgen, bei denen zuvor eine 24 Monate dauernde konservative (nicht operative) Therapie keinen ausreichenden Erfolg gebracht hat. Darüber hinaus müssen die Patienten einen BMI über 35 kg/m2 mit oder ohne schweren gewichtsbedingten Folgekrankheiten (z. B. Zuckerkrankheit, Gelenkverschleiß, Herz-Kreislauf-Erkrankungen) aufweisen, um operiert werden zu können. Dies entspricht den fachärztlichen Leitlinien in Deutschland.
Eine Operation ist immer ein Eingriff, der mit bestimmten Risiken verbunden ist, sodass die Entscheidung sorgfältig abgewogen werden muss. Die Entscheidung treffen stets der Arzt und das Team des Adipositaszentrums, zu dem häufig auch Gastroenterologen und Ernährungsberater gehören, mit dem Betroffenen gemeinsam. In der Regel ist der erste Ansprechpartner der Hausarzt, der an ein spezialisiertes Adipositaszentrum überweist.
Nach der OP liegt die weiterführende Behandlung ebenfalls bei den Adipositas-Experten. Dies gilt insbesondere, wenn es darum geht, die durch die Operation erreichte Gewichtsreduktion auf lange Sicht beizubehalten. Entscheidend ist, dass auch bei einer Adipositaschirurgie stets der Patient den Hauptteil zum Erfolg der Behandlung beizutragen hat, indem er seinen Lebensstil nachhaltig ändert.
Da der Magen nach einer bariatrischen Operation stark verkleinert ist, empfehlen Fachleute, die Ernährung in den ersten Monaten eher auf sechs kleinere vollwertige Mahlzeiten zu verteilen. Darüber hinaus ist nach der Adipositas-Operation das Essen vom Trinken getrennt einzunehmen, denn beides zugleich hat meist keinen Platz im verkleinerten Magen. Auch Zucker und Fett sind nur noch sparsam einzusetzen. Die Magenverkleinerung bringt ebenso mit sich, dass wichtige Mineralien und Vitamine nicht mehr in ausreichenden Mengen selbst mit der Nahrung aufgenommen werden können. Daher ist eine Zufuhr über Vitamintabletten notwendig.
Es ist absolut notwendig, dass Sie als Betroffene motiviert sind und sich vollständig über die Adipositaschirurgie, ihre Chancen, aber auch ihre Risiken sowie die möglichen langfristigen Konsequenzen aufklären lassen. Dazu ist in der Regel eine mehrfache Beratung erforderlich, die genügend Zeit lässt, um eine wohlüberlegte Entscheidung zu treffen.
Bariatrische Eingriffe sollten immer in dafür spezialisierten Kliniken – z. B. in einem Adipositaszentrum – erfolgen, in denen möglichst das ganze Spektrum angeboten wird. Welches Verfahren im Rahmen der bariatrischen Chirurgie im Einzelfall geeignet ist, hängt unter anderem von den folgenden Faktoren ab:
- BMI des Betroffenen
- persönliches Risiko des Betroffenen
- zusätzliche Krankheiten
- der Wunsch des Betroffenen
Andere körperliche Ursachen für das Übergewicht, wie etwa eine Unterfunktion der Schilddrüse (Hypothyreose), sollten vor einer Adipositas-Operation unbedingt ausgeschlossen werden. Zudem sollten der BMI und die Körperfettverteilung genau dokumentiert werden.
Vor einer Adipositas-OP ist neben einem ausführlichen Beratungs- und Aufklärungsgespräch eine detaillierte Erhebung der Krankengeschichte (Anamnese) notwendig. Ebenfalls unabdingbar ist eine gründliche körperliche Untersuchung, zu der auch ein Ultraschall des Bauches gehört. In der Regel wird zusätzlich eine Magenspiegelung durchgeführt, bei der zudem Speiseröhre und Zwölffingerdarm untersucht werden können (Ösophago-Gastro-Duodenoskopie).
Es hat sich als vorteilhaft erwiesen, das Gewicht vor einer Adipositaschirurgie so weit wie möglich durch eine Ernährungsumstellung und regelmäßige Bewegung zu reduzieren, weil das mit besseren und nachhaltigeren Operationsergebnissen einhergeht. Auch sollte eine eingehende Untersuchung des Herz-Kreislauf-Systems erfolgen, da eine Operation immer eine Belastung darstellt und eine bereits länger bestehende Fettsucht ebenfalls mit solchen Erkrankungen einhergehen kann. Zusätzlich kann eine Untersuchung durch einen Lungenspezialisten durchgeführt werden.
Auch Laboruntersuchungen gehören zur Routine vor einer Operation im Rahmen der Adipositaschirurgie. Außerdem ist im Vorfeld einer Adipositas-OP ein Gespräch mit einem Psychologen bis hin zu einer eingehenden Untersuchung durch einen Psychiater erforderlich, da mit dem Übergewicht einige psychische Leiden oder Krankheiten einhergehen können. Außerdem ist etwa jeder vierte Betroffene, der sich zu einem Eingriff entscheidet, von einer sogenannten Binge-Eating-Störung betroffen, die zur übermäßigen unkontrollierten und anfallsartigen Nahrungsaufnahme führt.
Mögliche Verfahren der Adipositaschirurgie basieren auf zwei grundlegenden Prinzipien.
- Das eine Prinzip ist die Begrenzung der möglichen Nahrungsaufnahme, weswegen die Verfahren, die diesem Prinzip folgen, auch als Restriktionsverfahren bezeichnet werden.
- Das zweite Prinzip beruht auf der Idee, die Aufnahme dadurch zu begrenzen, dass weniger Nahrung verdaut wird. Diese Verfahren sind bekannt unter dem Schlagwort Malabsorption (Mangelaufnahme).
Ziel des ersten Prinzips, der Restriktion, ist eine deutliche Einschränkung der Aufnahme fester Nahrungsmittel, unabhängig von deren Qualität und Art. Bei der Malabsorption sind folgende Mechanismen wirksam:
- Verminderung der Darmoberfläche, über die Nahrung aufgenommen werden kann,
- Beschleunigung der Magen-Darm-Passage, ebenfalls mit dem Ziel, dass weniger Nahrung während der Passage des Speisebreis aufgenommen werden kann und
- Mangelverdauung durch Ausschaltung von Verdauungssäften.
Zu den am häufigsten angewendeten restriktiven Verfahren der Adipositaschirurgie zählen
Zu den malabsorptiven Verfahren der Adipositaschirurgie zählen
- die Biliopankreatische Diversion (BPD), bei der ein verkleinerter Restmagen mit einer kurzen Dünndarmschlinge, die keine Verdauungssäfte abgibt, verbunden wird, sowie
- der Magenbypass.
Die Methoden der Adipositaschirurgie unterscheiden sich deutlich in
- Wirkungsweise,
- möglicher Gewichtsabnahme,
- Risiken und
- Langzeitauswirkungen.
Welches Verfahren im Einzelfall angewendet wird, entscheidet ein erfahrener Adipositaschirurg. Die Beratung sollte individuell und wiederholt stattfinden, um Wünsche des Patienten und beeinflussende Faktoren vollständig aufklären zu können. Heute werden alle Primäreingriffe der Adipositaschirurgie laparoskopisch durchgeführt. Bei dieser auch als „Schlüsselloch-Technik“ bezeichneten Methode werden die Instrumente unter Kamerasicht durch kleine Schnitte in der Bauchhöhle eingebracht.
Magenband
ist ein OP-Verfahren in der Adipositaschirurgie. Der Facharzt legt ein Silikonband um den Magen und teilt ihn somit in einen kleinen oberen Teil und den Restmagen auf. Bei der Nahrungsaufnahme gelangt nun das Essen erst in den oberen Magen und von dort langsam in den unteren. Schon nach wenigen Bissen ist der Magen voll und es tritt ein Sättigungsgefühl ein. Ein Vorteil des Magenbandes ist die Möglichkeit, dieses bei Bedarf wieder vollständig entfernen zu können. Es wird heutzutage jedoch nur noch in Ausnahmefällen eingesetzt, da die Erfahrung gezeigt hat, dass es auch vermehrt zu Komplikationen führen kann.
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Schlauchmagen
Beim Schlauchmagen wird der Magen bis auf einen schlauchförmigen Restmagen vollständig entfernt. Hierbei wird die Produktionsstätte des Hormons Ghrelin entfernt. Betroffene haben weniger Heißhungerattacken und das Sättigungsgefühl tritt schneller ein.
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Magenbypass
Ein Magenbypass ist ein in der bariatrischen Chirurgie verbreitetes Kombinationsverfahren. Hierbei werden sowohl der Darm als auch der Magen operativ verändert. Der Magen wird im oberen Teil abgebunden. Die obere, kleine Magentasche ist schnell gefüllt und der Betroffene hat ein Sättigungsgefühl. Nachdem die Nahrung den Magen passiert hat, wird sie nicht wie üblich in den Zwölffingerdarm, sondern sofort in den Dünndarm geleitet. Erst im mittleren Dünndarm vermischen sich Nahrung und Verdauungssäfte. Aufgrund der Kürze des Dünndarms werden weniger Kalorien aufgenommen. Ein Großteil der Nahrung wird nach der Adipositas-Operation vom Körper unverarbeitet wieder ausgeschieden.
Bei einem Magenbypass werden der Restmagen und der Zwölffingerdarm nicht chirurgisch entfernt, sondern bleiben mit dem Dünndarm verbunden, um Verdauungssäfte aus Galle und Bauchspeicheldrüse weiterzuleiten. Betroffene können mit dieser Methode eine Reduktion bis circa 75 % des Körpergewichts erreichen. Der Magenbypass wird demnach in der Adipositaschirurgie nur bei stark übergewichtigen Personen durchgeführt. Aufgrund der schlechten Nährstoffverwertung müssen Betroffene lebenslang Vitamin- und Nährstoffpräparate zu sich nehmen.
Biliopankreatische Teilung (Diversion)
Hierbei wird der Magen verkleinert und ein großer Teil des Dünndarms wird von der Nahrungsaufnahme (Resorption) ausgeschlossen, weil ihm die dafür nötigen Verdauungssäfte aus dem Zwölffingerdarm (Galle und Bauchspeichel) erst sehr viel weiter unten zugeführt werden. Durch die Anlage eines gemeinsamen Verdauungskanals, der nur noch 50–100 cm lang ist, werden Fett und Stärke aus der Nahrung nicht mehr gut aufgenommen. Da allerdings auch andere Nahrungsbestandteile nicht mehr in ausreichenden Mengen aufgenommen werden, müssen bestimmte Vitamine und Spurenelemente als lebenslange Ergänzungstherapie zugeführt werden.
Das Fettabsaugen ist ein Verfahren aus der plastischen Chirurgie, das zur Entfernung überschüssiger Fettdepots an bestimmten, begrenzten Stellen (lokal) eingesetzt werden kann. Zur Behandlung von Übergewicht oder Fettsucht, die beide den ganzen Körper betreffen, ist die Fettabsaugung nicht geeignet.
Plastisch-chirurgische Verfahren können höchstens nach erfolgreicher Gewichtsreduktion erforderlich sein, um überschüssige Haut zu entfernen, zum einen aus ästhetischen Gründen, aber noch viel wichtiger, um damit das Risiko für Hautinfektionen zu beseitigen.
Unter Einhaltung von Sicherheitsempfehlungen weisen Adipositas-Operationen ein verhältnismäßig geringes Risiko auf. Dahingegen steht eine unbehandelte Fettsucht mit einer deutlich höheren Sterblichkeit aufgrund von Herz-Kreislauf-Erkrankungen im Zusammenhang. Dennoch sollte die Adipositaschirurgie nur letztes Mittel der Wahl sein, wenn konservative Behandlungen ohne Erfolg bleiben.
Damit die Krankenkasse die Kosten für die Adipositas-OP übernimmt, bedarf es folgender Voraussetzungen:
- Es besteht eine Adipositas Grad 3, also ein krankhaftes Übergewicht mit einem BMI über 40 (auch Adipositas permagna = riesig genannt) oder eine Adipositas Grad 2, also ein krankhaftes Übergewicht mit einem BMI über 35 in Kombination mit anderen schweren Erkrankungen, die mit dem Übergewicht in Zusammenhang stehen (z. B. Bluthochdruck, Diabetes Typ II, Atemaussetzer im Schlaf). Mit Grad 1, laut Rechner einem BMI von 30, erfolgt eine Operation nur in ganz seltenen Fällen. Die Krankenkassen sind dabei nicht involviert.
- Es wurde vor der Adipositaschirurgie eine 12–24 Monate dauernde konservative (nicht operative) Therapie, bestehend aus Ernährungs-, Bewegungs- und Verhaltenstherapie (ggf. auch aus einer zusätzlichen Behandlung mit Medikamenten) unter ärztlicher Betreuung durchgeführt und eine weitere konservative Therapie als nicht erfolgsversprechend bewertet.
- Es besteht Klarheit darüber, dass die Adipositaschirurgie immer auch ein Risiko darstellt und dass nach einer Operation eventuell eine lebenslange Nachsorge (z. B. Einnahme von Vitaminen und Spurenelementen) erforderlich sein kann.
- Betroffene sind bereit und motiviert, ihren Lebensstil (insbesondere Ernährungs- und Bewegungsgewohnheiten) begleitend zum chirurgischen Eingriff und darüber hinaus zu ändern.
Tipps zur Antragstellung
Die Kosten für eine Adipositas-OP aufzubringen, ist nicht immer einfach. Unter den genannten Voraussetzungen lohnt sich der Antrag bei der Krankenkasse jedoch. Nicht immer stimmt diese sofort zu.
In solchen Fällen sollten Sie nicht direkt aufgeben, sondern es erneut versuchen und Widerspruch einlegen. Am besten mit der Unterstützung eines Adipositas-Zentrums, das Sie bereits bei Ihrer Antragstellung von Anfang an ins Boot holen sollten. Die Mitarbeiter dort können Sie dank Ihrer Erfahrung beraten und bei der weiteren Kommunikation mit der Krankenkasse helfen.
- Aufgrund der verkleinerten Magengröße ist die Aufnahme von Vitaminen und Mineralien eingeschränkt. Daher müssen diese, z. B. Vitamin B12, zeitlebens zugeführt werden.
- Zur Förderung des Gewichtsverlustes und zum Halten des Körpergewichtes ist auch ausreichend Bewegung und Aktivität vonnöten. Studien haben gezeigt, dass Training mittlerer Intensität von etwa 150 min Dauer pro Woche mit einem besseren Gewichtsverlust einhergingen.
- Um eine Gewichtszunahme nach der Operation zu vermeiden, ist die Ernährung weiterhin anzupassen.
- Die Nachsorge wird in der Hauptsache von der Adipositas-Fachklinik und vom behandelnden Chirurgen übernommen. Nach etwa fünf Jahren kann bei problemlosem Verlauf die Nachsorge in die Hände des jeweiligen Hausarztes übergeben werden.
Eine Adipositas-OP ist ein sehr erfolgreicher Weg, nach frustraner konventioneller Therapie, schnell große Gewichtsmengen abzunehmen. Je nach gewähltem Verfahren liegen die Abnehmerfolge zwischen 60 % und 75 % des Ausgangsübergewichtes.
